Anamnesebogen KATZE

Achtung! TESTPHASE. Bitte noch nicht benutzen!

Bitte füllen Sie in diesem Formular alle Felder gewissenhaft aus! Bei Fragen stehe ich Ihnen jederzeit gern zur Verfügung. Bitte beachten Sie, diese Informationen werden entsprechend der DSGVO für die Dauer der Behandlung gespeichert. Nehmen Sie Zeit für das Ausfüllen des Formulars, es sind viele Fragen zu beantworten. Diese sind aber erforderlich um eine genaue Anamnese durchzuführen.

I. Allgemeine Angaben

Datum *

Name des Tierhalters *

Vorname

Nachname

Telefon

Bitte geben Sie hier die Telefonnummer ein.

Fax

Bitte geben Sie hier die Faxnummer ein.

Funktelefon / Handy *

Bitte geben Sie hier die Funktelefonnummer ein.

E-Mail *

E-Mail

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Anschrift des Tierhalters *

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State / Province / Region

Postal Code

AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandFalklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard- und McDonald-InselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSwazilandSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Province of ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigte Königreich Großbritannien und NordirlandViet NamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreichCountry

Bitte geben Sie diese Daten möglichst genau an, sie werden Grundlage für die Behandlung Ihres Tieres und stehen somit auch für den Behandlungserfolg!!

ggf. Adresse, wenn abweichend vom Wohnort wie oben angegeben (Strasse; Hausnummer, PLZ, Ort)

II. Tierinformationen

Name des Tieres *

Geburtsdatum *

Alter des Tieres *

Rasse *

Kreuzungsrassen

Geschlecht *HundHundHündin

Größe

Gewicht

kastriert/sterilisiert

• nein
• ja

Zeitpunkt (ca.)

ggf. extreme Veränderungen seitdem

Chip

• ja
• nein

in Besitz seit

Vorbesitzerselbst gezogenZüchterprivatHändlerAnderer

Vorbesitzer (anderer)

Anzahl der Vorbesitzer

ggf. Informationen zur Vorgeschichte des Tieres

Ablauf der Eingewöhnung

• problemlos und schnell
• das Tier war offen und neugierig
• schneller Anschluß zur Bezugsperson
• schwierig und von langer Dauer
• das Tier war ängstlich und scheu
• das Tier war/ist lieber für sich (Einzeltier)
• sonstiges

Sonstiges

Informationen zur Geburt des Tieres:

• keine Informationen
• Folgendes

(normaler Verlauf, Komplikationen, Kaiserschnitt, Einling, Zwilling, Todgeburten etc.)

Folgende Informationen

II. Haltung und Nutzung

Hauptbezugsperson

Anzahl Halter

Wer füttert?

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